A World Allergy Organization állásfoglalása a gyermekek és serdülők gyógyszer-túlérzékenységi reakcióinak kivizsgálását és kezelését tekinti át. A dokumentum a gyakori gyógyszercsoportok mellett a súlyos bőrreakciók, az újonnan leírt enterocolitis-szindróma és a komplex ellátást igénylő esetek diagnosztikai, terápiás sajátosságait elemzi.
Bejelentett esetek és igazolt allergia
A gyermekeknél szülők vagy klinikusok által jelzett gyógyszer-túlérzékenység gyakorisága 1–10,2%, ugyanakkor allergológiai kivizsgálással a bejelentett esetek mindössze 4–9%-ában igazolható valódi allergia. A téves besorolás szélesebb spektrumú antibiotikumok alkalmazásához, hosszabb kórházi tartózkodáshoz, magasabb költségekhez és ismételt felvételekhez vezethet. A gyermekkorban rögzített, ellenőrizetlen diagnózis felnőttkorban is fennmaradhat.
A leggyakoribb kiváltók az antibiotikumok, elsősorban a béta-laktámok, majd a nem szteroid gyulladáscsökkentők. A jellemző megjelenési forma a késői maculopapulosus exanthema; urticaria és angioödéma szintén gyakori. A dokumentum az azonnali reakciókat a beadást követő 1–6 órán belüli, a nem azonnali reakciókat hat órán túl, akár napokkal később jelentkező eseményekként tárgyalja.
Gyermekkorban a vírusfertőzések különösen megnehezítik az értékelést: utánozhatják a túlérzékenységet, illetve közreható tényezőként is szerepelhetnek. Epstein–Barr-vírus-fertőzésben az aminopenicillinek mellett fellépő exanthema mechanizmusa nem teljesen tisztázott. A béta-laktám-kezeléshez társuló bőrkiütések kevesebb mint 10%-ában igazolódik valódi túlérzékenység.
Kockázathoz igazított diagnosztika
A kivizsgálás alapja a részletes anamnézis: a tünetek morfológiája, súlyossága, időbeli lefolyása, a kérdéses gyógyszerek és a beadás, valamint a reakció közötti idő. Az idősebb gyermekek és serdülők saját beszámolója kiegészítheti a szülők információit. Az anamnézis önmagában nem elegendő az allergia kimondásához, de meghatározza a fenotípust és a vizsgálati stratégiát.
A diagnosztikai teszteket általában a reakció után 4–6 héttel javasolt elvégezni; DRESS esetén a tünetek megszűnését követően több mint hat hónapos várakozás ajánlott. Azonnali reakcióknál prickteszt és azonnali leolvasású intradermalis próba, késői reakcióknál epicutan teszt és késői leolvasású intradermalis vizsgálat alkalmazható. Megbízhatóan validált bőrteszt azonban csak kevés gyógyszerhez áll rendelkezésre.
A gyógyszerprovokáció a túlérzékenység igazolásának vagy kizárásának referenciaeljárása. Alacsony kockázatú, késői reakciót mutató gyermekeknél előzetes bőrteszt nélkül is végezhető. Provokáció azonban nem alkalmazható korábbi életveszélyes reakció, súlyos anafilaxia, vasculitis, súlyos bőrreakció vagy meghatározott szervkárosodás után. A vizsgálatot gyermekgyógyszer-allergiában jártas szakembernek, azonnali sürgősségi ellátást biztosító környezetben kell végeznie.
A gyógyszerspecifikus IgE-vizsgálatok érzékenysége gyermekekben alacsony. A bazofilaktivációs teszt bizonyos helyzetekben kiegészítő információt adhat. Az akut triptáz- és hisztaminmérés a hízósejt-aktiváció értékelésére alkalmas, a kiváltó szer azonosítására nem. Késői reakcióknál a lymphocytatranszformációs és ELISpot-vizsgálatok főként kutatási eszközök, hozzáférhetőségük korlátozott.
Antibiotikumok és gyulladáscsökkentők
Béta-laktámok esetén a kivizsgálás kettős célja a gyanúsított szerrel szembeni allergia tisztázása és biztonságos alternatíva azonosítása. Enyhe, nem azonnali reakcióknál a javasolt algoritmus közvetlen gyógyszerprovokációt tartalmaz. Az utolsó adag után legalább 1–2 órás megfigyelés szükséges, az egyéni kockázathoz igazítva. A többnapos provokáció előnye az egynapos eljárással szemben nem bizonyított egyértelműen.
A keresztreaktivitás megítélésében az R1-oldallánc hasonlósága meghatározó. Enyhe késői reakció után, sürgős alternatívakezelési igény esetén szerkezetileg eltérő béta-laktám szoros felügyelet melletti alkalmazása mérlegelhető. A penicillinek és carbapenemek közötti keresztreaktivitás ilyen esetekben 1% alatti.
A nem béta-laktám antibiotikumok közül gyermekkorban a trimetoprim–szulfametoxazol és a makrolidok érintettek leggyakrabban. Bőrtesztjeik nem kellően standardizáltak, érzékenységük korlátozott, nagy koncentrációban irritatív álpozitivitás is előfordulhat. A provokáció itt is referenciaeljárás, súlyos reakciók után azonban ellenjavallt.
A nem szteroid gyulladáscsökkentők reakciói lehetnek COX-1-gátláshoz kapcsolódó, keresztintoleranciával járó események, illetve egyetlen szerrel szembeni, feltételezetten immunológiai reakciók. A diagnosztika döntően provokációra épül. Egy 629 gyermeket vizsgáló sorozatban a gyanúsított szerrel végzett provokáció kevesebb mint 20%-ban igazolt túlérzékenységet; a legfeljebb kétéveseknél csupán 7%-ban volt pozitív.
Oltások, antiepileptikumok és kontrasztanyagok
A tojásallergia nem növeli a tojásalapú influenzaoltásokra adott reakció kockázatát, ezért ezek teljes adagban, különleges óvintézkedés nélkül beadhatók. Sárgalázvakcina esetében ugyanez a megközelítés még nem tekinthető igazoltnak. Ismert zselatinallergiában zselatinmentes oltóanyag választandó, ennek hiányában célzott kivizsgálás szükséges.
Antiepileptikumok indítása után prospektív gyermekvizsgálatokban 1,0–6,1%-ban alakult ki túlérzékenységi reakció; ezek közel ötöde súlyos bőrreakció volt. A fiatal életkor, az aromás szerek és a kombinált kezelések fokozhatják a kockázatot. Az aromás antiepileptikumok közötti keresztreaktivitás 19–70%-os lehet. Carbamazepin indítása előtt HLA-B*15:02-vizsgálat ajánlott azokból a populációkból származó, korábban nem kezelt betegekben, amelyekben az allél gyakori.
A kontrasztanyag-reakciók gyermekkorban ritkábbak, többnyire enyhe bőrtünetekkel járnak. A legfontosabb kockázati tényező a korábbi kontrasztanyag-reakció. A kivizsgálás és az alternatíva kiválasztása nagyrészt felnőttadatokra támaszkodik; specifikus gyermekgyógyászati irányelvek hiányoznak. A dokumentum szerint az eltérő kontrasztanyagra váltás előnyösebb az azonos szer premedikáció melletti ismétlésénél.
Súlyos bőrreakciók és gyógyszer-indukálta enterocolitis
A DRESS lázzal, exanthemával, lymphadenopathiával, hematológiai eltérésekkel és szervérintettséggel, leggyakrabban hepatitisszel jelentkezik. Gyermekkori diagnosztikai kritériumai a felnőttkritériumokkal azonosak, de gyermekekben nem validáltak. A felépülés elhúzódhat, relapsusok és autoimmun szövődmények jelentkezhetnek. Randomizált kezelési vizsgálatok hiányában az ajánlások esetsorozatokon és szakértői véleményen alapulnak.
A DRESS kezelésében valamennyi potenciálisan kiváltó gyógyszer elhagyása indokolt. Enyhe betegségben helyi kortikoszteroidok, viszketéscsillapítás és szupportív ellátás alkalmazható; középsúlyos vagy súlyos szervérintettségben szisztémás glükokortikoid javasolt. A dóziscsökkentés ütemét a relapsusveszély miatt körültekintően kell meghatározni. A kiújulást és a késői következményeket rendszeres, hosszú távú, tervezett utánkövetéssel szükséges ellenőrizni.
Stevens–Johnson-szindrómában és toxikus epidermalis necrolysisben a feltételezett kiváltó szerek korai elhagyása, a szupportív kezelés és a szövődmények megelőzése meghatározó. A legjobb immunmoduláló kezelésre nincs elegendő bizonyíték; a döntést tapasztalt multidiszciplináris munkacsoportnak, egyénileg kell meghoznia. A gyanúsított gyógyszerrel provokáció nem végezhető.
A súlyos hólyagos reakciók differenciáldiagnosztikájában gyermekeknél a fertőzéshez társuló reaktív mucocutan eruptio is szerepel. Ez kifejezett nyálkahártya-érintettséggel és változó mértékű bőrtünetekkel jár, gyakran légúti fertőzéshez kapcsolódik; egyik gyakori kiváltója a Mycoplasma pneumoniae. Felismerését nasopharyngealis polimeráz-láncreakció és szerológia segítheti.
A gyógyszer-indukálta enterocolitis-szindróma ritka, nem IgE-mediált kórkép. Jellemzője a bevétel után 1–4 órával fellépő ismételt hányás, klasszikus allergiás bőr- vagy légúti tünetek nélkül. Sápadtság, levertség, hypotensio, hasmenés, súlyos esetben hypovolaemiás sokk társulhat hozzá. A közölt esetek többségében amoxicillin vagy amoxicillin–klavulánsav szerepelt kiváltóként. Esetleírásokban ondanszetron, intravénás folyadékpótlás és kortikoszteroid mellett javulást figyeltek meg.
Összetett esetekben multidiszciplináris ellátás
Kemoterápiás szerekkel és biológiai terápiákkal szembeni túlérzékenység esetén a kezelés megszakítása a túlélést is veszélyeztetheti. Szakértői környezetben a gyors gyógyszer-deszenzitizáció lehetővé teheti az elsőként választandó kezelés folytatását. Cisztás fibrosisban a téves allergiadiagnózis különösen beszűkítheti az antibiotikum-választást, ezért standardizált kivizsgálási útvonalakra és szoros allergológiai együttműködésre van szükség.
Perioperatív reakcióknál súlyos hypotensio, bronchospasmus és tachycardia bőrtünetek nélkül is jelentkezhet. Az allergológus és az aneszteziológus együttműködése segíti a reakció elkülönítését a gyógyszerek ismert mellékhatásaitól és a műtéti szövődményektől. A kivizsgálásnak a valószínű kiváltók azonosítására és a biztonságos alternatívák kijelölésére kell irányulnia; eredményét a következő beavatkozáshoz egyértelműen dokumentálni szükséges.
A WAO állásfoglalásának központi szempontja a kockázatalapú megközelítés: az indokolatlan gyógyszermegvonást és a súlyos reakciót kiváltó szer ismételt alkalmazását egyaránt el kell kerülni. A klinikai megjelenéshez, a feltételezett mechanizmushoz és az elérhető vizsgálatokhoz igazított kivizsgálást gyermekgyógyszer-allergiában jártas szakembereknek kell végezniük. Az alapellátás, a társszakmák és az allergológiai centrumok együttműködése elősegítheti a diagnózis mielőbbi tisztázását, hogy a nem igazolt allergia ne korlátozza felnőttkorig a beteg kezelési lehetőségeit.
Forrás: www.pharmindex-online.hu
.jpg)
.jpg)
